Mittwoch, 13. Mai 2015

Berlin – Die sogenannte Morcellation – also die minimalinvasive Zerkleinerung gutartiger gynäkologischer Tumoren in der Bauchhöhle – ist weiterhin empfehlenswert. Die Gefahr, dass dabei ein bösartiger Tumor zerkleinert wird und die Morcellation zur Ausbreitung führt, ist aus Sicht der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO), eine selbstständige Arbeitsgemeinschaft der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG), gering.

Viele Frauen entwickeln im Verlauf des Lebens Myome in der Gebärmutter. Wenn sie Beschwerden verursachen, raten Frauenärzte oft zur Entfernung der gutartigen Geschwulste und bei ausgedehnten Wucherungen auch der gesamten Gebärmutter. Diese Operationen werden in Deutschland heute überwiegend laparoskopisch durchgeführt. „Dieses Verfahren führt zu einer deutlich schnelleren Erholung der Frauen“, erläutert Matthias Beckmann, Mitglied der Kommission Uterus der AGO und Leitlinienbeauftragter der DGGG.

Die Patientinnen litten nach der Operation unter geringeren Schmerzen als nach einer offenen Operation und es komme in der Heilungsphase seltener zu Infektionen. Da die laparoskopischen Instrumente nur einen begrenzten Durchmesser hätten, müssten die Operateure größere Myome vor der Bergung im Bauchraum zerkleinern.

Im vergangenen Jahr hat die amerikanische Arzneimittelagentur FDA auf ein mögliches Sicherheitsrisiko hingewiesen. In seltenen Fällen könne auch ein Sarkom die Beschwerden auslösen. „Die Sarkome sind bei der Operation nicht von den Myomen zu unterscheiden“, berichtet der Direktor der Universitätsfrauenklinik Frauenklinik Erlangen. Die Diagnose stehe erst nach einer mikroskopischen Untersuchung durch den Pathologen fest. In diesem Fall könne die Morcellation zur Aussaat von Krebszellen in der Bauchhöhle beitragen, was das Fortschreiten eines bösartigen Tumors in der Regel beschleunige.

„Die Einwände der FDA sind aus Sicht der AGO im Prinzip berechtigt“, so Beckmann. Die Gefahr für die einzelne Patientin sei aber gering. Die AGO schätzt das Risiko nach einer Analyse der wissenschaftlichen Veröffentlichungen auf 1 zu 416 oder 0,24 Prozent. „Dieses Risiko rechtfertigt unserer Einschätzung nach kein generelles Verbot der Morcellation“, erläutert Beckmann. Gleichwohl sollte das Risiko die Aufmerksamkeit des Frauenarztes schärfen. Es gebe zwar derzeit keinen Test, um vor der Operation sicher zwischen gut- und bösartigen Tumoren zu unterscheiden. Bei einem klinischen Verdacht auf einen bösartigen Tumor sollte der Frauenarzt aber auf jeden Fall auf die Morcellation verzichten.

© hil/aerzteblatt.de

Die retrospektive Studie aus der Schweiz untersuchte 697 Patientinnen mit Endometriose (EM). Alle Frauen wurden operiert und die Läsionen entfernt. Danach wurden die intraoperativen Befunde mit den Ergebnissen der präoperativen Abklärung verglichen.

213 Patientinnen (ca. 23% der Gesamtkohorte) wiesen eine tief-infiltrierende EM auf. Das Durchschnittsalter dieser Patientinnen lag bei 33,3 Jahren. Über die Hälfte zeigten einen Befall des Harntraktes (52,6%). Patientinnen, bei denen die Ureteren in den Krankheitsprozess involviert waren, zeigten präoperativ keine spezifischen urologischen Symptome. Patientinnen mit einer Blasen-Endometriose hingegen litten vor dem Eingriff zu 68,8% unter spezifischen urologischen Symptomen (versus 7,9% der Patientinnen ohne Harntrakt-EM). Bei Fällen, in denen das rektovaginale Septum befallen war, zeigte sich eine Korrelation: Ab einem Durchmesser des EM-Herdes von 3 cm war ein Ureterbefall häufiger.

Die Wahrscheinlichkeit der Notwendigkeit einer Ureterolyse bei Endometriose-OP korreliert linear mit der Größe des rektovaginalen Befalls. Allerdings verursacht die EM in diesen Fällen eher keine urologischen Symptome – ein Blasenbefall hingegen schon.

Daraus leiten die Autoren eine neue Klassifikation der Ureter-Endometriose ab: Grad 0: Peritoneale EM, dem Ureter aufgelagert; Grad 1:Retroperitoneale EM mit Ureterverziehung; Grad 2: Ureterdilatation ± Hydronephrose, urodynamisch unwirksam; Grad 3: Urodynamische Obstruktion mit erhaltener, symmetrischer Splitund Gesamt-Clearance; Grad 4: Obstruktion mit Clearance-Verschlechterung (split oder gesamt); Grad 5: Stumme Niere. CB

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